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Solicitud de HomeShare

Solicitud de HomeShareNeighbor2Neighbor2021-12-21T17:17:59-07:00

Solicitud de HomeShare

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Información del Solicitante

Consentimiento(Obligatorio)
Origen étnico (selecciona todas las opciones que correspondan)(Obligatorio)
Origen étnico(Obligatorio)
Género(Obligatorio)
Condición incapacitante(Obligatorio)

Información del co-solicitante

Raza del co-solicitante (elija todas las que apliquen)
Etnia del co-solicitante
Género del co-solicitante
Condición de discapacidad del co-solicitante

Otros miembros del hogar que viven actualmente con usted

Beneficios e ingresos del hogar para todos los individuos y miembros de la familia (SSI, TANF, cupones de alimentos, etc.)

Empleo

Tipo de trabajo

Otro empleo

Tipo de trabajo
¿Eres capaz de valerte por ti mismo para tu cuidado personal? (bañarte, comer, ir al baño, desplazarte, caminar, tomarte la medicación, vestirte, etc.)(Obligatorio)
¿Alguna vez te han condenado por un delito grave o un delito menor?(Obligatorio)
¿Estás actualmente en libertad condicional o lo has estado alguna vez?(Obligatorio)
¿Te han desahuciado alguna vez?(Obligatorio)

Referencias: Proporcione los nombres y números de teléfono de 3 personas que lo conozcan bien y puedan dar referencias de su persona. Incluya el nombre completo, número de teléfono y relación.

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