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Estoy interesado como (seleccione uno)(obligatorio)

Información del solicitante

Raza (elija todas las que correspondan)(Obligatorio)
Origen étnico(Obligatorio)
Género(Obligatorio)
Condición de discapacidad(Obligatorio)
Estado de la vacunación(Obligatorio)
¿Necesita que la persona con la que vive se vacune contra COVID-19?(Obligatorio)

Información del co-solicitante

Raza del co-solicitante (elija todas las que correspondan)
Origen étnico del co-solicitante
Co-solicitante Género
Condición de discapacidad del co-solicitante

Otros miembros del hogar que viven actualmente con usted

Prestaciones e ingresos del hogar para todos los individuos y miembros de la familia (SSI, TANF, cupones de alimentos, etc.)

Empleo

Tipo de trabajo

Otros empleos

Tipo de trabajo
¿Es capaz de ocuparse de su propio cuidado personal? (bañarse, alimentarse, ir al baño, trasladarse, deambular, tomar la medicación, vestirse, etc.)(Obligatorio)
¿Ha sido condenado alguna vez por un delito grave o leve?(Obligatorio)
¿Está actualmente o ha estado alguna vez en libertad condicional?(Obligatorio)
¿Ha sido desahuciado alguna vez?(Obligatorio)

Referencias: Proporcione los nombres y números de teléfono de 3 personas que le conozcan bien y que puedan actuar como referencia de carácter para usted. Incluya el nombre completo, el número de teléfono y la relación.